ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА (ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ)
В СЛУЖБЕ РАННЕЙ ПОМОЩИ
№____________
Ф.И.О. ребенка____________________________________________________
Дата рождения___________возраст__________; п-ка №____;дет.сад №____
Дата посещения____________________________
Повод для обращения, кем направлен_______
Сведения о родителях (Ф.И.О., возраст, образование, место работы)____
Дополнительные сведения__________
Адрес, телефон________
Список представленных документов______
Данные обследования:
Внешний вид________
Контактность (легкий, быстрый контакт; поверхностный; устанавливает с трудом; уходит от контакта; протестная реакция)
Особенности латерализации( правая/левая)________
Особенности моторного развития___________
Запас общих представлений:
имя, фамилия (знает, реагирует на свое имя, называет сам)_______
возраст (показывает на пальчиках, называет)________
показывает, называет, с кем пришел_______
другие сведения по возрасту_______
Навыки самообслуживания (сформ./удовл./не сформ./сформ.частично)____
Пространственные ориентировки (сформированы/несформированы/недостаточно сформированы):__________
ориентировка в помещении: (окна, дверь)______
понимание: «вверх», «вниз»_______
ориентировка на кукле, на себе:
части лица__________________
части тела___________________
Целостное восприятие:
знакомые игрушки узнает, показывает, называет_____
картинки с изображением знакомых предметов (узнает, показывает, называет)_____________________________ разрезная картинка из 2-х частей_______________________
из3-х частей________________
геометрические фигуры (соотносит, выбирает по названию, самостоятельно называет)__________
основные цвета (соотносит, выбирает по названию, называет)___________
Мышление:__________
|
Методика |
Способ выполнения |
|
Пирамидка
|
· Неспецефические манипулятивные действия. · Простое манипулирование. · Силовая проба · Целенаправленная проба · Примеривание · Зрительное соотнесение |
|
Доска Сегена; Коробка форм
|
· Силовая проба · Целенаправленные пробы с элементами зрительного соотнесения |
|
Матрешка - 2-х составная - 3-х составная |
· Неспецефические манипулятивные действия. · Простое манипулирование. · Силовая проба · Целенаправленная проба · Примеривание · Зрительное соотнесение |
Зрительная память________
Вспоминает чего не стало__________
Вспоминает местонахождение спрятанной игрушки (через 5-10 минут)________
Уровень развития зрительной кратковременной памяти (ряд игрушек, картинок)_______
Внимание взгляд фиксирует/нефиксирует;устойчивое/неустойчивое; привлекается с трудом/не привлекается; с хорошей переключаемостью,»застревание»; с явлениями генерализации)_____
Выполняет задания не отвлекаясь 3-5 минут____
Находит 2 предмета похожие друг на друга____
Мелкая моторика_______
Игра_______
Знания, умения и навыки в пределах программных требований_____
Обучаемость(помощь принимает/принимает с трудом/принимает частично/не принимает; способ действия переносит/переносит с трудом/переносит частично/не переносит).Темп деятельности (нормальный/(выражено) снижен/низкий).
Работоспособность (высокая/(выражено) снижена/низкая; малопродуктивная: (резко) истощаем(а), утомляем(а), пресыщаем(а).
Реакция на поощрение и порицание (адекватная;.индифферентная; с повышением/понижением результативности; корректировка деятельности; отсутствие реакции; отказ, агрессивная реакция, дезорганизация при порицании)
Эмоционально-личностные особенности: адекватный/неадекватный; эмоционально (несколько) снижен(а)/повыщен(а); познавательные интересы выражены/не выражены/выражены слабо; тревожен; лабилен/лабильна; эмоционально (несколько) расторможен(а); отгорожн(а), отстранен(а); замкнут(а); скован(а); неуверен(а) в себе; уплощен(а), дурашлив(а)_____
Дата:______________
Особенности речевого развития
Родной язык ребенка, степень владения русским языком
Понимание обращенной речи
Характеристика устной речи
Дата:_____________
Осмотры врачей-специалистов:
Педиатр_______________________
_______________________________
Дата:____________
Невропатолог_________________
Дата:____________
Психиатр______________________
Дата:____________
Заключение специалистов Службы ранней помощи
Рекомендации специалистов Службы ранней помощи
Специалисты Службы ранней помощи:
Педагог-психолог____________
Логопед ____________
Педиатр ____________
Невропатолог ____________
Психиатр ____________
